FOLLOW-UP A LUNGO TERMINE DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A COLECTOMIA PER COLITE ULCEROSA IN ETA’ PEDIATRICA
Dal 1988 al 1999 centodiciotto bambini affetti da Rettocolite Ulcerosa, sono stati seguiti presso la Unità Operativa di Gastroenterologia del nostro Ospedale diretta dal dott. Massimo Castro; in 28 di essi (23.7%) si è reso necessario un trattamento chirurgico di colectomia, da me e dalla mia equipe eseguito presso la sede di Roma ed, ora, presso quella di Palidoro del nostro Ospedale. In tutti i pazienti la diagnosi era stata confermata mediante esame istologico effettuato nel corso di un esame endoscopico. In 13 casi si trattava di pazienti di sesso maschile, 15 erano invece di sesso femminile. L’età media all’atto dell’intervento era di circa 10 anni (il bambino più piccolo sottoposto ad intervento aveva 7 anni, il più grande 14 anni) e l’intervallo tra momento della diagnosi e procedura chirurgica è stato mediamente di 20 mesi.
Il tipo di intervento eseguito, nei 24 casi sottoposti ad intervento per mancata risposta alla terapia medica (quindi in regime di elezione, scegliendo cioè “noi” il momento più idoneo per l’intervento), è consistito in una asportazione totale dell’ intestino crasso (colon) e della mucosa rettale e dal successivo ricongiungimento diretto (anastomosi) del piccolo intestino (ileo) con l’ano. L’intervento è sempre stato accompagnato da una derivazione esterna temporanea (ileostomia “di protezione”) che, a distanza di circa 3 mesi si è provveduto a chiudere.
Il tempo durante il quale i pazienti sono stati seguiti dopo l’intervento è stato mediamente di circa 4 anni (con un arco di tempo compreso tra un minimo di 2 ed un massimo di 10 anni).
E’ stato possibile ottenere risultati sull’andamento clinico a medio-lungo termine in ventuno pazienti, ottenendo dati riguardanti la crescita (peso e altezza ) e le caratteristiche delle evacuazioni in termini di:
La valutazione della qualità di vita è stata effettuata mediante l’analisi della vita di relazione, dell’attività scolastica (o lavorativa) e sportiva di tali pazienti e di quanto la patologia da cui sono stati affetti e l’intervento subito possano costituire o abbiano costituito in passato un ostacolo al loro sviluppo psicologico.
RISULTATI
Peso ed altezza rapportati all’età sono, in tutti i pazienti, entro valori normali.
Le caratteristiche dell’alvo sono di seguito riportate:
Analogamente la valutazione della qualità della vita di questi pazienti sembra essere sostanzialmente conservata entro limiti accettabili. Infatti il loro stato emozionale (quanto la patologia e l’intervento abbiano influenzato o compromesso il loro sviluppo psicologico) è conservato nel 72% dei casi (15); la loro vita di relazione normalmente condotta nel 66% (14) di essi. Una normale attività scolastica o lavorativa viene espletata in 15 pazienti e 14 di essi eseguono, regolarmente, attività sportiva.
I risultati ottenuti ci sembrano particolarmente incoraggianti documentando “l’efficacia” tecnica e “psicologica” dell’intervento chirurgico eseguito.
L’intervento chirurgico di colectomia totale, seppure invasivo ed invalidante, rappresenta una valida opportunità terapeutica in termini di risultati a lungo termine. Ciò è ancora più significativo in considerazione che questa malattia, in età pediatrica, si manifesta spesso con un quadro di maggiore severità se paragonata all’età adulta. E’ stato infatti documentato che i pazienti pediatrici affetti da rettocolite ulcerosa sono esposti ad un maggiore rischio di coinvolgimento di tutto il grosso intestino (pancolite) e che, più spesso rispetto agli adulti, possono sviluppare complicanze tali da richiedere un intervento chirurgico in urgenza, più rischioso e più soggetto a complicazioni rispetto a quello eseguito in regime di elezione.
L’opportunità di migliorare ulteriormente la qualità di vita di questi pazienti è l’obbiettivo che si propongono nuove tecniche chirurgiche di colectomia totale tra le quali quella che prevede il confezionamento di un “pouch”, di una tasca, cioè, con l’intestino ileo prima del suo congiungimento all’ano al fine di aumentarne la capacità di contenimento delle feci .
In alcuni Centri di Chirurgia Pediatrica a livello internazionale, ed anche presso la nostra Unità Operativa, si è iniziato ad usare questa tecnica per approfittare degli indubbi vantaggi che offre pronti, tuttavia, a valutarne anche le possibili complicazioni già descritte in età adulta. Tra queste la più temibile è la cosiddetta “pouchite” definibile coma una sorta di infiammazione a carico della mucosa della “tasca” ileale che provoca la comparsa di una sintomatologia caratterizzata da aumento del numero delle scariche, diarrea, tenesmo (sensazione ad evacuare frequentemente) che può essere associata a segni di compromissione generale quali febbre, astenia e malessere generale.
Questa tecnica è stata adottata negli ultimi 4 casi giunti alla nostra osservazione in cui è stata posta un’indicazione chirurgica per il trattamento di rettocolite ulcerosa resistente a terapia medica.
In tutti i pazienti, affetti da pancolite, è stata confezionata una tasca a forma di “J” con l’ultimo tratto di ileo, della lunghezza pari a circa 6-7 cm, quindi ricongiunta (anastomizzata) all’ano. I risultati preliminari (ad un follow-up medio di circa 8 mesi) sono molto incoraggianti. I bambini presentano un numero di scariche notevolmente ridotto, pari a 4-5 nell’arco delle 24 ore, è presente continenza totale, sia nelle ore diurne che in quelle notturne, e non si è verificato alcun tipo di complicanza correlata all’intervento chirurgico.
A scopo di profilassi, così come è stato recentemente riportato in una casistica di pazienti adulti sottoposti ad analogo intervento chirurgico, consigliamo ai nostri bambini l’assunzione di probiotici al fine di regolare la flora batterica all’interno del lume ileale e della “tasca” neoconfezionata che consente la riduzione di episodi infiammatori e di “pouchite”.
Dott. Massimo Rivosecchi
Coordinatore Sanitario
Dipartimento di Chirurgia Pediatrica
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Sede di Palidoro
